Aviation civile

Modalités de l'enquête de sécurité

Dans le domaine de l'aviation civile, une enquête technique doit être réalisée chaque fois:

a) qu'une personne est mortellement ou grièvement blessée du fait qu'elle se trouve:

  • dans l'aéronef, ou
  • en contact direct avec une partie quelconque de l'aéronef, y compris les parties qui s'en sont déta­chées, ou
  • directement exposée au souffle des réacteurs;

ou

b) que l'aéronef subit des dommages ou une rupture structu­relle qui altèrent ses caractéristiques de résistance struc­turelle, de performances ou de vol.

Les définitions détaillées et autres dispositions régissant une enquête de sécurité dans le domaine de l'aviation civile peuvent être consultées dans les différents textes et documents législatifs dans la rubrique législation, sous-rubrique aviation civile.

Rapports finaux à destination du public

Rapports publiés par l'AET en qualité d'autorité responsable de l'enquête

Emergency landing of a Cessna C177 near Stegen (L) on 18 January 2015

On 18 January 2015, the pilot and two passengers were on a flight conducted under Instrument Flight Rules (IFR) from Maastricht (NL) to Luxembourg (L) in a single engine piston airplane of the type Cessna C177B Cardinal.

At an altitude of 4´000 feet near Dierkirch, the engine suffered a loss of power. As power could not be restored, the pilot selected a field north of the village of Stegen (L) for an emergency landing.

During the landing sequence, the aircraft suffered damage to the rear fuselage structure, the propeller, the nose and main landing gear, the right wing and the rear back window. All three occupants left the aircraft uninjured.

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Serious incident involving the Bombardier DHC-8-402, registered LX-LGG, operated by Luxair and a Remotely piloted aircraft system (RPAS) in Luxembourg on 14 April 2015

On 14 April 2015, the Bombardier DHC-8-402 registered LX-LGG and operated by Luxair S.A. was on an instrument flight rules (IFR) flight (number LG9734) from Munich Airport (EDDM) to Luxembourg Airport (ELLX).

On the final approach to runway 24, at a distance of approximately 3 NM from the runway threshold (area between Mensdorf and Roodt-sur-Syre) and at an altitude of 2300 ft, the aircraft experienced a near miss with a Remotely piloted aircraft system (RPAS).

The near miss occurred during daylight hours at approximately 15:55.

The crew continued the approach without performing an avoidance manoeuvre and landed the aircraft safely.

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Emergency landing of a Cessna C140 near Filsdorf (L) on 9 December 2013

On the afternoon of 9 December 2013, the pilot and his passenger went on a cross-country flight within the Luxembourg airspace with a single engine piston airplane of the type Cessna C140. While leaving the Luxembourg Control Zone (CTR) in a southern direction, the pilot noticed a drop of oil pressure and an increase of oil temperature. Shortly thereafter the pilot observed a decrease of the engine power. As he estimated that a return to the airport of departure was not possible, the pilot took the decision to make an emergency landing in a crop field in the vicinity of the village of Filsdorf, situated about five and a half nautical miles (NM) south of Luxembourg International Airport (ELLX). The landing was uneventful, up to the point during rollout, where the pilot applied brake pressure in order to come to a stop before reaching a road cut straight ahead and the aircraft nosed over. The field was wet and showed muddy characteristics. The two occupants left the airplane uninjured.

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Atterrissage dur par vent fort d’un ballon à air chaud, Llopis Balloons MA30, F-HMCL, à proximité de Limpach (Luxembourg), 22 juillet 2013

Le 22 juillet 2013, le pilote et trois passagers décollent vers 19h45 de Gorcy (F) pour un vol local non rémunéré en montgolfière. En cours de vol, les conditions météorologiques se dégradent et le vent s’intensifie. La montgolfière est poussée en direction du Luxembourg, où le pilote décide de se poser à proximité de la localité de Limpach (L). Lors de l’atterrissage vers 20h50, la nacelle heurte le sol à deux reprises avant de s’immobiliser environ 150 m plus loin.

Le pilote et deux passagers sont légèrement blessés, le troisième passager subit des blessures graves et décède le 4 septembre 2013 à l’hôpital.

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Collision with trees on final approach, Piper PA28-161 Cadet, LX-AIF, Noertrange (ELNT), Runway 26, 14 April 2013

The aircraft was on a visual flight rules (VFR) flight from Luxembourg Airport (ELLX) to Noertrange Airfield (ELNT). On final approach to runway 26, the aircraft collided with tree tops located approximately 120m before the threshold. The pilot was able to land the aircraft without further incident. The accident occurred during daylight hours at approximately 14:55h (UTC). The pilot and both passengers were not injured. The aircraft sustained damage to the outboard sections of both wings and to the right-hand aileron. The pilot stated that they encountered strong turbulences on final approach.

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Final report on the collision between a Cargolux operated Boeing 747-400F registered LX-OCV and a maintenance van on runway 24 at Luxembourg airport (ELLX) on 21 January 2010, 11:53 UTC

On 21 January 2010, a Cargolux 747-400F was operating the scheduled freight flight CLX 793 from Barcelona to Luxembourg. On approach into Luxembourg, at 11:40:27 UTC, CLX 793 received information from Luxembourg approach control that Low Visibility Procedures (LVP) were in operation. It should be noted that Luxembourg Airport is not equipped with Surface Movement Radar (SMR) or any other means of ground movement surveillance.

CLX 793 continued a Cat III(b) approach to the threshold of runway 24 where the PF briefly saw an object he believed to be a vehicle standing on the runway in the touchdown zone. CLX 793 completed an uneventful auto-landing at 11:53:51 UTC and after vacating the active runway, the crew informed Luxembourg aerodrome control about a car on the runway. A short time before, the maintenance crew, carrying out preventive maintenance on the runway centerline lights, called the aerodrome control tower from a mobile phone and told the TWR coordinator/assistant that they had been working on the runway while an airplane was landing and that the aircraft damaged the roof of their van with the landing gear.

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Final report on accident of 24 september 2003 in Luxembourg to the Luxair Embraer E145 registered LX-LGZ

An Embraer 145 registered LX-LGZ and operated by Luxair departed Vienna (Austria) on 24 September 2003 at 07:18 on flight LG 8852 with destination Luxembourg (ELLX). The flight was uneventful up to the landing on RWY 06 at 08:39, when on rollout directional control was lost and the aircraft departed the runway to the right approximately 1500 m beyond threshold 06 at the intersection with TWY’s E and I.

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Accident survenu le 6 novembre 2002 à Luxembourg au Fokker 27 Mk050 de Luxair, immatriculé LX-LGB

En approche ILS pour la piste 24, alors qu’il est établi sur l’axe, l’avion disparaît des écrans radar. Il est retrouvé à 3,5 kilomètres à l’est du seuil de la piste, à 700 mètres au nord de l’axe de celle-ci.

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Rapports publiés par les autorités étrangères où l’AET a été associée à l’enquête de sécurité

Incident grave du Cessna 525B « Citation CJ3 » immatriculé LX-WEB survenu le 8 décembre 2017 à Annecy Meythet (FR-74)

L’équipage décolle de l’aérodrome de Farnborough (Angleterre) vers 21 h 20 à destination de l’aérodrome d’Annecy Meythet (74). Lors de la descente, le PM demande au contrôleur d’approche les dernières informations météorologiques sur l’aérodrome d’Annecy Meythet. Les conditions météorologiques qui lui sont communiquées sont compatibles avec l’approche.

Dix minutes plus tard, le contrôleur d’approche autorise l’équipage à descendre vers le FL70 pour une approche RNAV 04 et à contacter le contrôleur de l’aérodrome d’Annecy Meythet.

Quelques minutes plus tard, le PM contacte le contrôleur de l’aérodrome d’Annecy Meythet. Ce dernier lui indique entre autres que la piste est mouillée et qu’il y a une averse de neige en cours, la visibilité étant de 1 600 m.

Alors que l’équipage débute l’approche finale pour la piste 04, le contrôleur mentionne la présence de neige sur la piste et demande de freiner avec précaution lors de l’atterrissage. Peu après, l’équipage indique qu’il est en vue du sol puis demande l’intensité maximale pour le balisage de piste.

Lorsque l’avion atteint l’altitude de décision, l’équipage est en vue du sol mais aucun des deux pilotes ne voit le balisage de la piste. L’équipage interrompt l’approche. Le PM indique ensuite au contrôleur qu’il se dirige vers le circuit d’attente pour effectuer une nouvelle approche et demande d’être informé de l’évolution de l’averse de neige.

À 22 h 30, alors que les précipitations faiblissent sur l’aérodrome, le contrôleur demande au service de piste de faire une mesure de glissance sur la piste. Il en informe l’équipage et lui demande quel est son temps d’attente possible. Le PM indique qu’il dispose du carburant nécessaire pour attendre pendant environ trente minutes avant de devoir se dérouter sur l’aérodrome de dégagement.

L’opérateur du service de piste informe par radio le contrôleur qu’il ne peut pas accélérer pour faire le test et indique un freinage médiocre. Le contrôleur retransmet l’information « breaking action poor » à l’équipage. Il demande à l’opérateur du service de piste la durée nécessaire pour effectuer le déneigement de la piste. Ce dernier lui indique une durée d’environ quinze minutes pour le traitement de la piste.

Alors que l’avion arrive en fin du circuit d’attente, le contrôleur demande à l’équipage s’il souhaite que la piste soit déneigée. L’équipage, qui a suivi les échanges radio entre le contrôleur et l’opérateur du service de piste, indique qu’il préfère débuter une nouvelle approche. Environ dix minutes plus tard, quand l’équipage indique qu’il souhaite débuter l’approche, le contrôleur l’y autorise et lui indique que la visibilité est maintenant de 5 000 m.

À 22 h 47 min 42, les roues du train d’atterrissage principal touchent la piste 310 m après le seuil décalé de piste. Deux secondes après, le train d’atterrissage avant touche le sol et le PM positionne les volets sur la position « ground ». Le PF freine et annonce au PM qu’il n’a aucune efficacité dans le freinage. Le PM freine également sans résultat. L’avion approchant de la fin de la piste, le PF considère que la vitesse est trop élevée et informe le PM qu’il va volontairement sortir latéralement de piste pour arrêter l’avion. Il actionne le frein de secours et agit sur le palonnier gauche. L’avion quitte la piste par la gauche et s’immobilise dans la terre à quelques mètres du bord de piste et à 150 m avant l’extrémité de piste.

Les performances à l’atterrissage de l’avion telles que définies dans les tables de performances du manuel de vol de l’avion, majorées du coefficient forfaitaire de 10 % imposé par le manuel d’exploitation, n’étaient pas compatibles, quels que soient l’épaisseur ou le type de neige présente sur la piste, avec la longueur de piste disponible sur l’aérodrome d’Annecy Meythet.

La décision d’atterrir a été prise sur la base de valeurs de performance erronées, dont l’erreur résulte d’une utilisation incorrecte de la table de performances lors de la préparation du vol.

La décision du commandant de bord de sortir latéralement de piste volontairement a permis de minimiser les conséquences d’une sortie longitudinale de piste compte tenu de la vitesse résiduelle de l’avion et des obstacles en extrémité de piste.

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Serious Incident involving the Boeing 747-R7F (LX-VCF) en route from Houston to Prestwick, 30 March 2017

Following an uneventful scheduled cargo flight, it became apparent after landing that a large quantity of fuel had leaked from a Bell 412EP helicopter which was being shipped as cargo on the main deck of the freighter aircraft. The escaped fuel then made its way through the lower deck and spilled onto the airport apron. Airport Rescue and Fire Fighting Services (RFFS) attended the aircraft to contain the fuel spill and manage the associated risk of fire and explosion.

The investigation determined that the helicopter, which was disassembled and prepared for transportation some months prior to the incident, had not been shipped in accordance with the required provisions for transportation of such vehicles by air. In particular, the helicopter had not been drained of fuel prior to transportation. Approximately 322 litres of fuel escaped from the helicopter during the flight.

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Accident du Robinson R44 immatriculé OO-PMI survenu le 15 juillet 2017 à Nancy Essey (54)

L’élève effectue trois circuits d’aérodrome avec l’instructeur sur la piste 03 non revêtue, en accomplissant des approches à vitesse constante. D’après l’instructeur, les exercices sont réalisés sans difficulté par l’élève. Il lui demande donc de faire des circuits en solo.

À l’issue de l’approche finale du troisième circuit en solo, l’élève arrête l’hélicoptère en stationnaire à une hauteur légèrement supérieure à la hauteur standard. Il corrige cet écart et atterrit sans difficulté. Il réalise ensuite un quatrième circuit avec l’intention d’arrêter l’hélicoptère en stationnaire à la hauteur attendue.

Lors de l’approche finale, l’élève augmente le plan de descente car il s’estime trop haut par rapport au plan. L’approche finale se déroule sans autre évènement particulier. L’élève indique que la vitesse indiquée est alors 60 kt et la vitesse verticale de 800 ft/min environ. L’instructeur précise que la vitesse verticale standard dans ce cas est de 500 ft/min.

L’élève déclare que lors de l’arrondi son action sur la commande de pas cyclique est inefficace. L’hélicoptère ne réagit pas, entre en collision avec le sol puis bascule sur le côté.

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Untersuchungsbericht, Unfall Luxair Bombardier Inc./DHC-8-402, 30. September 2015, Saarbruecken

Beim Start auf der Piste 09 des Flughafens Saarbrücken fuhr das Fahrwerk während des Rotierens ein. Das Flugzeug kam ca. 425 m vor dem Pistenende auf dem Rumpf liegend schwer beschädigt zum Stillstand. Personen wurden nicht verletzt.

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Untersuchungsbericht, schwere Störung, Luxair Embraer 145, 3. Juli 2006, Saarbrücken

Das Flugzeug Embraer EMB 145 rollte um 19:08 Uhr1 vom Rollweg C auf die Piste 09 des internationalen Verkehrsflughafens Saarbrücken. Beim Eindrehen brach die Achse des linken Bugfahrwerkes und das Flugzeug verlor das linke Bugrad. Der Verlust des Bugrades wurde von der Besatzung nicht bemerkt. Der Besatzung fielen jedoch Metallteile auf, die auf der Schwelle der Piste 09 lagen. Der Start erfolgte um 19:09 Uhr mit dem Ziel München. Nach dem Start meldete die Besatzung die entdeckten Metallteile.

Bei der Kontrolle der Betriebsflächen durch die Luftaufsicht wurden an der Schwelle der Piste 09 das linke Bugrad und zwei Metallringe gefunden. Darüber wurde die Besatzung informiert. Der Flug nach München wurde fortgesetzt. Ein tiefer Überflug entlang der Piste 08 L in München zeigte, dass das verbliebene rechte Bugrad unbeschädigt war. Die anschließende Landung erfolgte ohne Probleme. Das Flugzeug rollte selbstständig zur Abstellposition.

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Accident, Volmerange-les-Mines (57), le 19 mai 2014, PIPER - PA28, LX-AVA

L’élève décolle de l’aéroport de Findel (Luxembourg) pour des exercices de simulation d’atterrissage forcé. Après environ quinze minutes de vol, l’instructeur réduit les gaz pour débuter l’exercice. L’élève prend la vitesse de 73 kt (vitesse de finesse maximale 76 kt), effectue une recherche de panne et choisit un champ.

Il estime qu’il est trop haut et sort les pleins volets(1). L’instructeur indique qu’à une hauteur de 200 ft, il considère l’exercice réussi et demande à l’élève de l’interrompre. L’élève applique la pleine puissance et repousse la commande de réchauffage du carburateur. Le levier des volets lui échappe des mains et les volets rentrent entièrement alors qu’il ne souhaite les rentrer que d’un cran. L’instructeur reprend les commandes, sort les pleins volets mais ne parvient pas à stabiliser l’assiette. Il explique que la vitesse n’augmente pas tandis que la hauteur continue de diminuer. Il arrondit juste avant l’impact avec le sol. Le train avant et le train principal droit se rompent à l’impact.

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Final accident report, Cameron TR 70 hot air balloon; LX-BNB; 9 September 2013; Zagajewice near Włocławek (Poland)

The pilot performed a flight within the framework of 18th Hot Air Balloon European Championship. Having completed three tasks assigned to this flight, the pilot decided to land. At a height of about 2 m he leveled the balloon flight and pulled the line of the parachute valve. During the touchdown the pilot suffered serious injuries.

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Accident survenu le 4 mars 2013 peu après le décollage d’Annemasse (74) à l’avion Beechcraft Premier 1A immatriculé VP-CAZ

Le pilote et deux passagers arrivent à l’aérodrome d’Annemasse vers 7 h 00 pour un vol privé d’environ cinq minutes vers l’aéroport de Genève. La température est de - 2°C et le taux d’humidité est de 98 % avec des nuages bas. L’avion est stationné sur le parking de l’aérodrome depuis la veille au soir. Le roulage et la course au décollage se déroulent nominalement.

Dès que les roues du train principal quittent le sol, l’avion décroche en raison de la présence de givre sur la surface des ailes. La faible hauteur atteinte par l’avion ne permet pas au pilote de sortir de la situation de décrochage et d’éviter la collision avec le sol. Le pilote et le passager assis à sa droite décèdent. La passagère assise à l’arrière est grièvement blessée.

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Crash de l’aéronef de type Cirrus SR20 dans la région de Cairo Montenotte en Italie en date du 23 juin 2011 vers 10h00 UTC

L’avion privé Cirrus SR20 immatriculé LX-MPR a effectué un vol selon les règles de vol à vue (VFR) de Cannes (LFMD) à destination de Vérona Boscomantico (LIPN). En cours de route, l’avion est entré dans une couche de nuages et s’est écrasé sur un flanc de montagne dans la région de Cairo Montenotte. Les 3 occupants ont trouvé la mort à l’impact de l’aéronef.

L’autorité italienne d’enquêtes de sécurité ANSV (Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo) a ouvert une enquête, à laquelle l’AET a participé en qualité de représentant accrédité de l’Etat d’immatriculation. Le rapport final, en langue italienne uniquement, a été publié en juillet 2013 et n’a pas fait l’objet de recommandations.

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Final report on the incident of 4 August 2011 in Spain to the Luxair Embraer E145 registered LX-LGX

The aircraft, an Embraer 145, registration LX-LGX and call sign LGL 3837, was on a flight  between the Luxembourg International Airport (ELLX) and the Madrid-Barajas Airport (LEMD) on 4 August 2011.

At  16:57:55,  the  aircraft  was  descending  in  the  vicinity  of  the  Madrid-Barajas  Airport. It  was  cleared  to  flight  level  140  and  had  been  informed  that  it  would  be  making  an approach to runway 18L at Madrid-Barajas. At that point, the crew contacted the RES 2 control sector, which replied 3:  “LGL3837 MUY BUENAS ON RADAR CONTACT, CONTINUE DESCENT TEN THOUSAND FEET ON QNH ONE ZERO ONE SIX TO BE LEVELED AT TAGOM 4”.  The crew acknowledged saying,   “DESCENDING FIVE THOUSAND FEET ONE ZERO ONE SIX LEVELED AT... TAGOM LG38...LGL3837”.At 17:00:22 the  controller on the RES sector frequency was relieved. At that point the aircraft was above the minimum altitude specified in the standard terminal arrival route, which was 10,000 ft.

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Rapport d’enquête de l’incident entre l’avion Pilatus, PC-12, LX-LAB avec l’indicatif d’appel LX-LAB et l’avion GALAXY, HB-IUT avec l’indicatif d’appel FPG 845 survenu le 7 décembre 2009, Genève

RUAG vers la place de compensation afin de procéder à des réglages de compas. L’avion doit rouler depuis l’aire de trafic Nord de l’aéroport pour traverser la piste, avant de rejoindre l’aire de trafic Sud.

A bord de l’avion se trouve un mécanicien chargé du roulage, assisté d’un technicien chargé d’assurer les communications radiotéléphoniques.

Le contrôle sol autorise l’avion à rouler jusqu’à la barre d’arrêt CAT II de la baie d’attente ZOULOU. Relayant les instructions du contrôle d’aérodrome, il autorise ensuite l’avion à continuer de rouler jusqu’au point d’attente CAT I.

Le mécanicien aux commandes fait avancer l’avion sans s’arrêter à la position d’attente CAT I et traverse la piste sans autorisation, devant un avion à l’atterrissage qui se trouve à environ 1000 mètres de sa position.

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Report on air accident at Honningsvåg airpot Valan on 12 July 2010 involving Lancair Legacy 2000, LX-DIN

LX-DIN was the first of a group of nine aircraft arriving from Rovaniemi, Finland (EFRO) scheduled to land on Valan. The aircraft had to circle the airport a few times while an inspection car finished its task on the runway. Runway 26 was in use.

According to Avinor, the anemometer on the threshold of runway 26 showed that the main wind direction for the period was from 170 degrees, with variations between 130–240 degrees. The mean wind strength in the final two minutes was from 14 to 21 kt, with gusts of up to 33 kt. Both LX-DIN and two other aircraft that had checked in on the frequency were informed that the wind speed exceeded the limit of 20 kt which applied to regular air traffic. The Aerodrome Flight Information Service (AFIS) officer has stated that he transmitted the mean wind value several times, and that the arriving pilots acknowledged receipt.

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